JTKダイエット漢方
WEB問診票
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現在、下記の症状で当てはまるものがございましたら、チェック願います。
下記の心臓の症状がございましたら、チェック願います。
下記の呼吸器の症状がございましたら、チェック願います。

★初診お申込の場合、下記金額が合計費用となります。

・オンライン初診料+手数料+郵送費:11,000円 

・脂肪分解漢方(4週間分): 28,000円

※自由診療のため保険負担割合適用外となります。いずれも税込表示金額となります。

※下記希望をもとに、オンライン診療の問診にてお申込時点でのBMI数値や服薬中のお薬情報、基礎疾患などを総合的に評価した上で、医師により処方量の最終決定をいたします。

希望する漢方薬の処方量

以下の同意事項説明書をお読みいただき、内容をご確認の上、同意項目にチェックをお願いします。

・当処方は生薬を配合し、担当医の指示のもと調剤された漢方処方であり、保険外診療(自由診療)によるものである旨を理解しました。
・当処方を継続中に体調の不良が生じた場合には、いつでも当処方の服薬を中止できることを理解しました。
・当処方を継続する中で、医師が指示する期間ごとに身長や体重、体脂肪率などの推移、効果測定などのデータ情報を適宜、評価していくことに同意します。
また、その情報については当院における「BMI22ヘルスケアプロジェクト」の一環として、個人名、居住地などが匿名化されたデータが開示される可能性のあることに同意します。
・当漢方製剤の服用により、副作用、アレルギー反応などの有無を判断するため、JTKクリニックにおいて、診療をおこなっていくものとします。その評価のなかには、採血などの各種検査を含む可能性があり、その評価の結果次第では、当院医師の指示で処方中止する可能性もあることを理解しました。
・当処方を希望する場合、お支払いの時点で生薬を調合調剤し、契約者様向けに処方した漢方薬とするため、契約者様都合でのキャンセル申し出や終了を希望された場合においてもキャンセルによる返金対応は不可であることを理解しました。
・当処方は生薬を調剤して行う処方薬として、医師の指示にて処方される漢方でありますが、効果には個人差があり、必ず効果が出ることを保証するものではないことを理解しました。
・医師へ相談する場合は、原則当院診療時間である平日10時から17時までを受付可能時間とし、当院医師より対応指示が行われる体制であることを理解しました。

【脂肪分解漢方生薬の主成分ならびに作用について】
・麻黄:発汗・発散・利尿作用など
・黄耆:滋養強壮・強心・利尿効果など
・薏苡仁:疼痛緩和効果、美肌効果など
・葛根:筋肉の緊張緩和効果など

※上記主成分となる生薬以外に、お申込者様の抱える症状に合わせた生薬を配合調剤し、より適合した効果効能が得られるよう処方した上でお渡しいたします。
詳細は問診診療時に症状とあわせて医師より漢方生薬について口頭にて説明いたします。

【脂肪分解漢方生薬において起こり得る主な副作用と症状について】
・発疹、発赤、かゆみ・不眠・不整脈・肝機能障害・動悸・血圧変動(上昇もしくは低下)・(軽度の)脱水症状 ・発汗症状 ・頻脈 ・低血糖 など

送信ありがとうございました